Tại sao bệnh nhân lại nhận được hóa đơn bất ngờ sau khi xét nghiệm di truyền

Thị trường xét nghiệm di truyền đã bùng nổ - nhưng nhiều công ty bảo hiểm không tham gia, vì vậy bệnh nhân thường bị bỏ lại với hóa đơn.

Tại sao bệnh nhân lại nhận được hóa đơn bất ngờ sau khi xét nghiệm di truyền

Leslie Parks * đã 34 tuổi và sẵn sàng lập gia đình, nhưng đã phải vật lộn trong một năm rưỡi để thụ thai. Trước khi bắt tay vào điều trị khả năng sinh sản, bác sĩ yêu cầu cô và chồng đi khám sàng lọc để xác định tình trạng mang mầm bệnh cho các bệnh di truyền khác nhau. Anh ấy đã giới thiệu một công ty khởi nghiệp có trụ sở tại Thung lũng Silicon có tên là Counsyl và đảm bảo với cô ấy rằng bài kiểm tra sẽ được cô ấy chi trả toàn bộ bảo hiểm.



Nhiều tuần sau, Parks nhận được một hóa đơn trị giá hơn 1.494 đô la sau khi công ty bảo hiểm của cô coi đó là thử nghiệm. Parks đã bị sốc. Sau này cô biết được, đó là mức phí mà Counsyl tính cho các công ty bảo hiểm; ngược lại, phí của họ cho bệnh nhân không có bảo hiểm là $ 349.

Dưới sự hướng dẫn của Counsyl, Parks đã tham gia một quá trình kháng cáo kéo dài với công ty bảo hiểm của cô, viết thư và gọi điện trong nhiều tháng. Cô hỏi đại diện của Counsyl liệu cô có thể trả mức phí cho bệnh nhân không có bảo hiểm là 349 đô la hay không, nhưng họ từ chối và khẳng định cô sẽ tiếp tục quá trình kháng cáo. Hơn sáu tháng sau, công ty bảo hiểm của cô đã từ chối yêu cầu bồi thường và cô vẫn phải đối mặt với hóa đơn 1.494 đô la. Cô ấy gọi cho Counsyl và yêu cầu một lần nữa thanh toán khoản phí bệnh nhân không có bảo hiểm $ 349. Người đại diện cuối cùng cũng đồng ý.



Trong khi đó, Parks có thai. Hai tháng sau khi mang thai, bác sĩ phụ trách của cô ấy khuyên cô ấy nên thực hiện một phiên bản nâng cao của xét nghiệm tiền sản định kỳ. Trong khi Parks không có bất kỳ yếu tố nguy cơ cao nào, cô ấy sẽ 35 tuổi vào thời điểm giữa của thai kỳ, đưa cô ấy vào nhóm tuổi mẹ cao. Bác sĩ của cô cho biết điều này sẽ đủ điều kiện để cô đi xét nghiệm máu khi được 11 tuần để xác định xem liệu đứa con trong bụng cô có nguy cơ cao mắc các bệnh di truyền như Hội chứng Down hay không. Một lần nữa, cô ấy lại được bác sĩ thông báo rằng công ty bảo hiểm của cô ấy sẽ chọn tab, hoặc cùng lắm là cô ấy sẽ phải trả vài trăm đô la nếu cuộc kiểm tra nằm ngoài mạng lưới.

Bảo hiểm cho xét nghiệm di truyền là một câu hỏi không được đánh giá cao, nhưng rất lớn và quan trọng.



Tuy nhiên, một vài tuần sau, về cơ bản điều tương tự lại xảy ra, cô ấy nói. Nhưng lần này, Parks nhận được một hóa đơn 8.000 đô la. Công ty, Natera, có trụ sở tại San Carlos, California, và được thành lập vào năm 2004, sắp ra mắt hơn một chút khi Parks gọi điện, cảm thấy lo lắng rằng cô ấy sẽ phải trả một số tiền lớn như vậy. Cô ấy nói rằng Natera đã hứa rằng họ sẽ xử lý quy trình kháng cáo với công ty bảo hiểm của cô ấy. Tuy nhiên, nếu yêu cầu bồi thường bị từ chối, họ sẽ gửi cho cô một hóa đơn 8.000 đô la khác nhưng cô có thể gọi điện và yêu cầu thanh toán cho bệnh nhân theo tỷ lệ đã điều chỉnh là 200 đô la. Cô ấy hỏi liệu cô ấy có nhận được hóa đơn cho số tiền đã điều chỉnh này không. Người đại diện nói không, họ sẽ không đưa ra tỷ lệ đó bằng văn bản.

Parks nói rằng các hóa đơn mà cô nhận được từ cả Counsyl và Natera không có dấu hiệu cho thấy có một mức định giá khác, và chỉ sau khi gọi điện và nhấn vào các lựa chọn thay thế, mức giá thấp hơn mới được tiết lộ.

Người phát ngôn của Counsyl cho biết công ty không bình luận về các trường hợp bệnh nhân riêng lẻ, nhưng mục tiêu của họ là cung cấp sự minh bạch trong việc thanh toán. Giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe rất năng động và phức tạp, nhưng Counsyl hoàn toàn cam kết cung cấp cho bệnh nhân đánh giá rõ ràng và minh bạch về chi phí khám sàng lọc, một tuyên bố viết. Công ty cũng chỉ ra phần thanh toán , trong đó giải thích quá trình cho bệnh nhân. Người phát ngôn của Natera nói, thật không may là bệnh nhân. . . đã trải qua cú sốc khi nhận được một hóa đơn lớn như vậy. Tuy nhiên, trong ngành chăm sóc sức khỏe, giá niêm yết của công ty thường cao hơn đáng kể so với giá cuối cùng mà bệnh nhân phải trả. Số tiền cuối cùng mà bệnh nhân thanh toán phụ thuộc vào giá xét nghiệm do công ty bảo hiểm thương lượng, bảo hiểm của chương trình bảo hiểm của bệnh nhân cũng như khoản đồng thanh toán và khoản khấu trừ liên quan của chương trình.



Những câu chuyện như Parks’s ngày càng trở nên phổ biến khi hàng trăm xét nghiệm di truyền tràn ngập thị trường. Các diễn đàn dành cho các bậc cha mẹ mới và mong đợi, như Babycenter.com, hiện chứa đầy các chuỗi bình luận vô tận của bệnh nhân chống lại công ty bảo hiểm của họ sau khi một yêu cầu bồi thường bị từ chối, hoặc chia sẻ cảm giác như bị lừa dối hoặc sử dụng bởi các công ty di truyền học, bác sĩ của họ, bảo hiểm của họ – hoặc sự kết hợp của cả ba.

Khi quy định tụt hậu so với nhu cầu thị trường

Điểm mấu chốt của vấn đề là xét nghiệm di truyền đã bùng nổ, nhưng các quy định lại chậm bắt kịp. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ vẫn đang hoàn thiện hướng dẫn của nó về cách nó sẽ giám sát hạng mục xét nghiệm do phòng thí nghiệm phát triển, bao gồm khoảng 60.000 sản phẩm xét nghiệm di truyền đã có trên thị trường.

Hơn nữa, các công ty bảo hiểm đang trong quá trình xác định xem có hoàn trả toàn bộ hay một phần chi phí cho các xét nghiệm di truyền không đưa ra các chẩn đoán rõ ràng mà thay vào đó là dựa vào các xác suất. Một số công ty bảo hiểm đã chọn bao trả các xét nghiệm di truyền trong trường hợp bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao (một trường hợp phổ biến là xét nghiệm rủi ro ung thư vú, công ty bảo hiểm có xu hướng chỉ trả tiền khi bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư). Các công ty bảo hiểm khác sẽ chỉ hoàn trả cho các xét nghiệm mà họ xác định là cần thiết về mặt y tế.



Patti Zettler, phó giáo sư tại Đại học Luật bang Georgia, chuyên về chính sách y tế, cho biết bảo hiểm có được bảo hiểm cho xét nghiệm di truyền là một câu hỏi không được đánh giá cao, nhưng rất lớn và quan trọng.

Theo Zettler, bảo hiểm sẽ khác nhau tùy thuộc vào lịch sử y tế của người đó, chủ nhân của họ và tiểu bang họ sống. Hóa đơn cuối cùng cũng phụ thuộc vào khoản khấu trừ của bệnh nhân, liệu họ có đáp ứng các tiêu chí y tế nhất định hay không và công ty xét nghiệm - mạng hoặc ngoài mạng.

Nói tóm lại, nó phức tạp.

hành tinh trái đất 2 con rắn kỳ nhông

Zettler giải thích rằng các công ty bảo hiểm tư nhân về cơ bản có thể đưa ra quyết định của riêng họ về những dịch vụ cần thiết về mặt y tế và những gì không. Và những quyết định này không đặc biệt rõ ràng cho bất kỳ ai, chứ đừng nói đến bệnh nhân.

Quá bực bội cho tất cả mọi người tham gia

Troy Moore, giám đốc chiến lược của Kailos Genetics, cho biết lý do tại sao chúng tôi rút khỏi hoạt động kinh doanh bồi hoàn, cho biết bạn đã đặt ngón tay vào lý do tại sao khi nghe câu chuyện của Parks. Nó chỉ đơn giản là quá bực bội cho tất cả mọi người liên quan.

Trong hai năm, Kailos đưa ra mô hình hoàn trả. Công ty đã thu được doanh thu cao hơn nói chung bằng cách nộp đơn khiếu nại lên các công ty bảo hiểm, nhưng điều đó cũng đồng nghĩa với việc đối phó với các cuộc gọi từ những khách hàng bối rối và tức giận. Theo Moore, nhiều người sẽ yêu cầu mức chi trả thấp hơn, sau khi công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu của họ, nhưng không phải lúc nào cũng đơn giản như vậy.

Các công ty kiểm tra di truyền vẫn còn chia rẽ về câu hỏi có nên chấp nhận bảo hiểm hay không và những rắc rối đi kèm với nó.

Moore cho biết nhiều công ty bảo hiểm không gặp vấn đề gì với việc một công ty di truyền học cung cấp tỷ lệ tiền mặt thấp hơn cho những bệnh nhân không sử dụng bảo hiểm. Giả định là việc tránh bảo hiểm sẽ rẻ hơn vì không có gánh nặng hành chính trong việc nộp đơn và giải quyết các yêu cầu bồi thường. Nhưng điều đó không áp dụng cho các trường hợp yêu cầu bồi thường đã được nộp và bị công ty bảo hiểm từ chối; trong trường hợp đó, sẽ khó hơn để biện minh cho một chi phí khác nhau rất lớn cho bệnh nhân. Moore nói rằng có thể bị coi là gian lận khi thanh toán cho chính phủ trong trường hợp bệnh nhân đang sử dụng Medicare hoặc Tricare.

Vì những lý do này, nhóm của ông gần đây đã quyết định cung cấp tất cả các thử nghiệm của họ với mức cố định là vài trăm đô la. Không có bảo hiểm. Không có cuộc điện thoại giận dữ. Không có quy trình thanh toán tẻ nhạt, có thể liên quan đến các biểu mẫu fax đến các công ty bảo hiểm được điền bằng mực xanh cần thiết. Nhưng điều đó cũng đồng nghĩa với việc lấy đi một phần doanh thu tốt của công ty, phần doanh thu này phải được thay thế bằng cách nào đó.

Bây giờ, để kiếm được cùng một số tiền, chúng ta phải tiếp cận được nhiều người và giữ cho họ hạnh phúc, Moore nói. Nếu họ đặt hàng một lần, chúng tôi hy vọng rằng họ sẽ đặt hàng lại.

Các công ty thử nghiệm di truyền khác vẫn còn chia rẽ về câu hỏi liệu có chấp nhận bảo hiểm hay không và những rắc rối đi kèm với nó. Hầu hết đã giải quyết bằng sự kết hợp của bảo hiểm (với tỷ lệ khác nhau cho nội mạng và ngoại mạng), tỷ giá tiền mặt cố định và hỗ trợ tài chính cho những người cần nó. Trong danh mục đó: Counsyl, Natera, Myriad Genetics và Invitae. Những người khác, như Color Genomics, đang áp dụng cách tiếp cận tương tự như Kailos bằng cách từ chối nhận bảo hiểm hoàn toàn.

Về phần mình, Parks chỉ mong quá trình này rõ ràng hơn. Trong vô số cuộc điện thoại của mình, cô ấy đã bày tỏ sự thất vọng của mình, nói rằng, Bạn có thể tưởng tượng cảm giác ngạc nhiên đến mức nào khi ngạc nhiên với một hóa đơn 8.000 đô la không? Người đại diện trả lời, Vâng, tôi tưởng tượng như vậy.

* Parks đã yêu cầu sử dụng một bút danh, vì cô ấy vẫn đang trong quá trình đàm phán.

video liên quan: Biên tập viên của Fast Company này có nên thực hiện bài kiểm tra 23AndMe’s Spit không?